Même avec une mutuelle santé, vous n’êtes pas à l’abri d’un problème de remboursement. Le remboursement de votre mutuelle ne correspond pas au devis que vous aviez en main ? Votre mutuelle ne prend pas en charge un soin qui, selon vous, devrait être couvert ? Pas de panique, voici les étapes à suivre pour résoudre ces désagréments et vous aider à obtenir le remboursement auquel vous avez droit.
Comprendre et réagir en cas de disparité ou refus de remboursement
En France, l’Assurance Maladie vous couvre pour une partie ou la totalité des coûts associés aux consultations, traitements et médicaments. La complémentaire santé, ou mutuelle, intervient pour couvrir les frais restants, selon le niveau de garantie que vous avez souscrit. La plupart du temps, tout se passe sans accroc : votre mutuelle vous rembourse le montant prévu par contrat, généralement sous forme de virement bancaire. Mais il peut arriver, parfois, que le montant remboursé ne corresponde pas au devis préalable. De l’avis de la Mutuelle du Ministère de la Justice, il se peut également que votre mutuelle refuse carrément de couvrir certains soins. Voici comment comprendre et gérer ces situations.
Remboursements, exclusions et limites de garanties : les obligations des mutuelles
La mutuelle a l’obligation légale de vous rembourser pour tous les soins mentionnés dans votre contrat, à condition qu’ils aient été effectués après la date de souscription et conformément aux modalités précisées dans les conditions générales. Le remboursement de la mutuelle, individuelle ou collective, intervient après celui de la caisse d’Assurance maladie et peut nécessiter l’envoi de documents, comme les décomptes de la Sécurité sociale ou les prescriptions médicales.
N’oubliez pas que votre contrat peut comporter des exclusions de garantie. Les soins en question ne seront alors pas couverts par la mutuelle. Par exemple, un refus de remboursement est possible si l’acte médical est lié à un comportement à risque, tel qu’une bagarre, la pratique d’un sport extrême ou une tentative de suicide. De plus, votre contrat peut prévoir des limites de garanties, sous la forme d’un forfait annuel (nombre de soins limité par an) ou d’un plafond monétaire (plafond annuel de remboursements).
Autre point à surveiller : les éventuels délais de carence. D’une durée pouvant aller d’un mois à un an, ils concernent généralement des dépenses de santé conséquentes comme l’optique ou l’hospitalisation. Il vous faut attendre la fin de ce délai pour bénéficier des remboursements prévus. Pendant cette période, vous commencez à verser vos cotisations, même si la mise en œuvre effective de votre contrat n’a pas encore commencé.
Que faire en cas de remboursement non conforme ?
Vous rencontrez un problème de remboursement avec votre mutuelle ? Avant d’entamer un recours, vérifiez que le soin en question ne figure pas parmi les exclusions de garantie de votre contrat. Si ce n’est pas le cas, vous êtes en droit de demander une prise en charge.
La première chose à faire en cas de doute est de contacter votre mutuelle, que ce soit en agence, par téléphone ou par e-mail. Cela vous permettra d’exposer votre problème à un conseiller et d’essayer de trouver une solution à l’amiable. Si le différend persiste, envoyez une lettre de réclamation en recommandé avec accusé de réception, qui fera office de preuve légale en cas de dépôt de plainte. Généralement, cette démarche conduit à une résolution favorable.